My Fieldsetنام(required)نام خانوادگی(required)نام پدر(required)تاریخ تولد(required)شماره کد ملی(required)شماره شناسنامه(required)صادره(required) وضعیت تاهل(required)میزان تحصیالت(required)شغل(required)قد(required)وزن(required)شماره پاسپورت(required)درس منزل(required)تلفن ثابت(required)موبایل(required)پست الکترونیکی/مایلکد پستینوع بیماری و زمان تشخیص بیمارینوع بیماری به التین ) در صورت امکان(چه اقدامات درمانی تاکنون انجام شده است ، با ذکر مدت زمان درمان:روند پیشرفت و عالیم بیماری از بدو تشخیص تا کنونیافته پاراکلینیکی ) آزمایشگاهی، تصویربرداری، بیوپسی ( و تاریخ آزمایشات:آزمایشات بایستی با وضعیت فعلی بیمار مرتبط باشد، ترجیحا جدیدترین مدارک ارسال گردد.تمایل به چه نوع روش درمانی دارید: عمل جراحی ، پیوند، شیمی درمانی ، پزشکی هسته ای، دارو درمانی ،فزیوتراپی؟یا عمل جراحی داشته اید، تاریخ و نوع جراحبیماری موروثی ، مادرزادی ، مجروحیت تصادفات ، مجروحیت جنگی، دیابت و ...... ؟دستورات دارویی پزشک باذکر نام و مقدار مصرفوضعیت جسمی بیمار)آمبوالنس ، ویلچر ، عصا، بدون کمک همراه(الویت رسیدگی پرونده: عادی ) تا چهار هفته ( ، فوری ) تا دو هفتهیا بیمار همراه دارد؟ خیر ؟نام همراه سن همراه نسبتآیا بیمار و همراه دارای گذرنامه می باشند؟آشنایی به زبان انگلیسی یا آلمانی؟چه شخصی هزینه سفر را تقبل می کند) بیمار، خانواده ، بستگان ، دوستان، خیرین، بیمه درمانی، دولتی (نام خانوادگیتاریخ تولدکد ملیآدرستلفن ثابتموبایلمایلچه شخصی در مورد بیمارو سفر تصمیم گیرنده می باشد و نسبت با بیمارموبایلتوضیحاتنامغیر از دستورات دارویی پزشک داروی دیگری مصرف می کنید ، با ذکرمقدارو نوع آن(valid email required)Captscha Show all